Studio Odontoiatrico di Endodonzia e Conservativa - dott. Ernesto Russo

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Le Osteonecrosi dei Mascellari da Farmaci (MRONJ)

LE OSTEONECROSI DELLE OSSA MASCELLARI FARMACO-RELATE (MRONJ)

L’osteonecrosi dei mascellari (ONJ) associata a bisfosfonati (BRONJ) è una reazione avversa farmaco-relata, che colpisce l'osso mandibolare e/o mascellare di pazienti esposti al trattamento con amino-bisfosfonati (pregresso o in atto), in assenza di altre cause riconoscibili.
Tale definizione è stata estesa ad altri farmaci, a seguito delle sempre più svariate segnalazioni di osteonecrosi delle ossa mascellari in pazienti oncologici in trattamento con farmaci a cosiddetto target biologico (i.e. bevacizumab, sunitinib, sorafenib), in associazione o meno con Bifosfonati o anche con altri antiriassorbitivi (i.e. denosumab) [ VEDI: linee guida 2014 dell'American Academy of Oral and Maxillofacial Surgery (AAOMS) >>> http://www.aaoms.org/docs/position_papers/mronj_position_paper.pdf?pdf=MRONJ-Position- Paper; Fedele S, et al. Up to a quarter of patients with osteonecrosis of the jaw associated with antiresorptive agents remain undiagnosed. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014 Oct 1. pii: S0266-4356(14)00585-3 ].

ANTIRIASSORBITIVI E FARMACI A TARGET BIOLOGICO

Il Denosumab è un anticorpo monoclonale umano che agisce complessando il RANK-L (RANK Ligand), proteina che opera come segnale primario nella promozione del riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti, legandosi al recettore RANK. E’ indicato per il trattamento dell’osteoporosi postmenopausale (PMO) ad aumentato rischio di fratture, della perdita ossea nell’artrite reumatoide (AR) e dell’aumentato rischio di fratture nella terapia ormonale ablativa in uomini con cancro alla prostata. In numerose condizioni nelle quali si ha perdita di massa ossea vi è uno squilibrio tra il RANK-L (attivatore osteoclastico) e l’osteoprotegerina (inibitore
osteoclastico).
Il Denosumab possiede un profilo di sicurezza superiore rispetto a quello dei Bifosfonati e si è dimostrato ugualmente o maggiormente efficace rispetto ai Bisfosfonati nella cura di PMO, di AR o dell’osteopenia indotta da trattamenti antitumorali. I vantaggi del Denosumab rispetto ai Bifosfonati per i pazienti oncologici includono la via di somministrazione sottocutanea e la minore nefrotossicità, a fronte di un costo economico più elevato.
Per quanto riguarda il rischio di MRONJ e a supporto della letteratura internazionale, l’AIFA ha recentemente convalidato l’urgenza di estendere le procedure di prevenzione anche nei pazienti in terapia con Farmaci Antiriassorbitivi e/o Antiangiogenetici, impiegati in alternativa od in associazione ai bifosfonati: Denosumab, Bevacizumab e Sunitinib.

Già nel biennio 2009-2010 l’AIFA, supportata dalla EMEA (ora European Medicines Agency, EMA) , e a seguito della segnalazione ai sistemi di farmacovigilanza di alcuni casi di ONJ, ha emanato due alert relativi alla somministrazione di farmaci anti-riassorbitivi ed anti-angiogenetici, quali il Bevacizumab e il Sunitinib.
Il Bevacizumab, autorizzato dalla UE nel 2005, è indicato per il trattamento di prima linea dei pazienti con tumore metastatico del colon o del retto, per il trattamento del carcinoma mammario metastatico, del tumore polmonare non a piccole cellule non resecabile avanzato e metastatico o recidivante, del tumore a cellule renali avanzato e/o metastatico e del glioblastoma multiforme.
il Sunitinib, autorizzato dalla UE nel 2006, viene prescritto per il trattamento del tumore gastrointestinale stromale non operabile e/o metastatico maligno dopo fallimento del trattamento con imatinib, nel carcinoma a cellule renali avanzato/metastatico e dei tumori pancreatici neuroendocrini ben differenziati non-resecabili o metastatici con progressione della malattia negli adulti.
La fonte AIFA rivela che il Bevacizumab, somministrato a più di 800.000 pazienti oncologici in tutto il mondo fino al 2010, sono stati segnalati, dalla casa produttrice, 55 casi di ONJ. Per il Sunitinib, il numero di pazienti trattati in tutto il mondo, fino al 2010, è stato stimato in 100.000 unità e, tra questi, sono state registrate 27 segnalazioni di evento avverso di ONJ.
Nella maggior parte dei casi segnalati di ONJ da Bevacizumab o Sunitinib è stato riportato il concomitante o precedente trattamento con BP, oltre alla presenza di altri fattori di rischio per ONJ (per esempio radioterapia, glucocorticoidi, procedure chirurgiche dento-alveolari, scarsa igieneorale, fumo).
La letteratura nazionale e internazionale, negli ultimi mesi, ha iniziato a fornire la raccolta di dati condotta in centri di riferimento, anche italiani, relativi a numerosi casi di ONJ in pazienti trattati con Bevacizumab, Sunitinib in combinazione con Bifosfonati o (in rari casi) senza Bifosfonati; in particolare, sembrano in aumento i casi di ONJ tra i pazienti con carcinoma renale e metastasi ossee, risultati inizialmente rari nelle prime casistiche.
Attualmente, il Bevacizumab inizia ad essere frequentemente utilizzato anche nella terapia delle malattie osteometaboliche, quali l'Osteoporosi, risultando questo farmaco, come anche gli altri farmaci su elencati, meglio gestibili nel caso di insorgenza di ONJ, grazie alla sua emivita di circa 30 giorni (al contrario dei Bifosfonati, che permangono nell'osso fino a 10 anni, dopo terapie continuative di 3 anni).

Documenti Utili:
Management Odontoiatrico Pazienti Rischio ONJ-nov2016
Protocollo per estrazioni dentarie e/o chirurgia orale minore agg_marzo 2016
L’odontoiatria a misura del paziente con patologia ONJ-Farmacorelata
Prevenzione e management pazienti a rischio ONJ-Farmacorelata
Pieghevole informativo per i pazienti a rischio ONJ

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