Studio Odontoiatrico di Endodonzia e Conservativa - dott. Ernesto Russo

Cautele nell'uso dei Bifosfonati

I Bifosfonati rappresentano un'importante classe di farmaci, utile per il trattamento di patologie ossee proprie ( morbo di Paget ), metaboliche ( osteoporosi post-menopausale ) ed oncologiche coinvolgenti l'apparato scheletrico. Il meccanismo d'azione dei bifosfonati, analoghi del pirofosfato inorganico, si basa sulla capacità di inibire il riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti. L'assorbimento avviene nella parte terminale dell'intestino e sono escreti immodificati a livello renale. Rallentando sia la velocità di apposizione sia il riassorbimento, essi riducono il tasso di ricambio osseo associato.
I bifosfonati si distinguono in [ tabella Farmacopea Italiana ] non-aminobifosfonati (acido etidronico, acido clodronico, acido tiludronico), che sono metabolizzati all'interno delle cellule in composti citotossici, ed in aminobifosfonati (acido alendronico, acido pamidronico, acido risedronico, acido zoledronico e acido ibandronico) caratterizzati invece da una maggiore potenza per quanto riguarda l'effetto inibente il riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti. L'emivita dei bifosfonati nel plasma è assai breve tra 20 min e 2-3 ore, mentre nell'osso l'emivita può giungere ad essere anche di molti anni .
Il 50% del farmaco assorbito si localizza nella componente ossea ed ha una grande affinità per le aree dove avvengono i rimaneggiamenti (riassorbimento-apposizione).
I bifosfonati che contengono azoto (pamidronato e zoledronato) hanno mostrato la capacità di inibire l'adesione delle cellule tumorali alla matrice ossea (in vitro). Il pamidronato e lo zoledronato agiscono attraverso l'inibizione degli enzimi del meccanismo del mevalonato. I nuovi aminobifosfonati hanno 2 azioni: l'induzione di un analogo dell'ATP che causa l'apoptosi e l'inibizione della sintesi del farnesyl-difosfato (inibizione dell'enzima farnesyl-pirofosfato-sintetasi) prodotto rientrante nel crocevia del mevalonato della sintesi del colesterolo. Gli aminobifosfonati riducono il reclutamento degli osteoclasti e inducono gli osteoblasti a produrre un fattore inibente gli osteoclasti. Una diminuzione dell'attività osteoclastica riduce il riassorbimento osseo e quindi i bifosfonati sono utilizzati nel trattamento del mieloma multiplo, per il controllo dell'ipercalcemia in molte patologie maligne e per i fenomeni osteolitici delle metastasi ossee. I bifosfonati inoltre inibiscono varie metalloproteasi (MMPs) che svolgono ruoli chiave nella crescita dei tumori e delle metastasi in vitro.
Generalmente i bifosfonati sono ben tollerati; ma, in particolari situazioni, sono potenzialmente in grado di causare effetti collaterali rilevanti.
Recenti segnalazioni hanno infatti descritto l'osteonecrosi avascolare della mascella quale effetto avverso di grave entità, associato alla somministrazione terapeutica continuativa di tali farmaci.
Nel 2003 è stato pubblicato il primo articolo scientifico che suggeriva un'associazione fra l'uso dei bifosfonati e l'insorgenza di osteonecrosi dei mascellari bifosfonati da Marx con 36 casi e riguardava solo farmaci utilizzati per via iniettiva.
Da allora molte altre pubblicazioni hanno evidenziato questa complicazione e cercato di
fornire nuove informazioni su di essa. Si segnalano gli studi publicati da Ruggiero e coll.(63 casi), da Bagan e coll. (10 casi) e da Marx e coll. (119 casi), insieme a tutta una serie di case reports e case series, che hanno fornito ulteriori informazioni sulle caratteristiche di questa complicazione difficile da trattare .
Merita attenzione il fatto che contemporaneamente alla comparsa dei primi casi di osteonecrosi in pazienti che assumevano bifosfonati, questa classe di farmaci siano stati indicati in Odontoiatria come coadiuvanti nel trattamento della malattia parodontale ( Reddy e Coll. – 2003 ).
E’ dato del 2007 il case report [che ha ispirato la stesura di questa pagina ! (n.d.r.)] di Cecchetti, Covello, Serafico, Barlattani, Maluccio, Motta pubblicato sul Giornale Italiano di Endodonzia all’ interno del quale viene drammaticamente illustrata una osteonecrosi dei mascellari, comparsa in seguito ad estrazioni dentarie, in un paziente in cura con il più diffuso alendronato somministrato per via orale.
Se escludiamo una condotta clinica di cautela (effettuazione di tutte le terapie cruente coinvolgenti l’osso, prima di intraprendere la terapia con bifosfonati), a tutt’oggi non esistono strategie precise per il trattamento di questa condizione morbosa né abbiamo a disposizione conoscenze precise utili a prevenirne l'insorgenza in soggetti a maggior rischio.
Pertanto si auspica un' importante e proficua collaborazione tra medici delle varie specializzazioni ed i pazienti stessi, in modo da definire, assieme alle Istituzioni preposte, delle raccomandazioni e linee guida nell’uso di questi importanti farmaci (documento SICMF e SIPMO 2014 ).

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• Comunicazione dell'Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) sui farmaci a base di bifosfonati   http://www.aifa.gov.it/content/comunicazione-ema-sui-medicinali-base-di-bifosfonati-2703 2015
  

• scheda promemoria paziente riguardo la prevenzione dell'osteonecrosi dei mascellari
  

     http://www.aifa.gov.it/sites/default/files/Scheda_promemoria_paziente.pdf

• Approfondimenti sulle cautele nell'uso dei Bifosfonati >>>
  

• Oltre i Bifosfonati: ONJ farmaco-relata >>>

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